RONDAS CLÍNICAS Adenocarcinoma del saco anal

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PRESENTACIÓN DEL CASO
En el University of Tennessee Veterinary Medical Center (UTVMC) presentaron a consulta un perro macho, Schnauzer miniatura, castrado, de nueve años de edad; por una consulta oncológica postoperatoria. Un mes antes, el perro pasó por una resección de una masa perianal de 3 cm, que se relacionó con el saco anal izquierdo y que se encontraba adherida con firmeza al tejido periférico. A la evaluación histológica se había diagnosticado adenocarcinoma de las glándulas apocrinas, con la anotación de que los márgenes quirúrgicos estaban “limpios, pero cerrados”.


1. Radiografía lateral de un paciente tomada 18 meses después del diagnóstico inicial de adenocarcinoma de saco anal. Se observan linfoadenopatía sublumbar (flechas) y crecimiento esplénico notables.

A la presentación en el UTVMC, el perro se encontraba responsivo y alerta. En la región del saco anal extirpado se observó una pequeña área de engrosamiento al examen rectal digital. No se observaron anormalidades en el hematocrito y en el perfil químico sérico. En las radiografías torácicas o abdominales no se apreció enfermedad metastásica; como un hallazgo incidental se apreciaron cálculos quísticos. Fue difícil de interpretar el examen citológico de un aspirado obtenido a partir del sitio quirúrgico perianal, debido a la baja celularidad; sin embargo, los hallazgos eran sugestivos de adenocarcinoma de glándulas apocrinas. Se recomendó entonces la extirpación quirúrgica. No se proporcionó tratamiento para los cálculos quísticos, ya que no se presentaban signos clínicos.

Tratamiento
Durante la cirugía se extirpó el tejido engrosado, junto con 40% del esfínter anal y una porción de la pared rectal. La masa se señaló con tinta y se suturó antes del envío. Desde el punto de vista histológico, el tejido extirpado incluía glándulas apocrinas de apariencia normal y un nódulo bien delimitado de células de adecarcinoma de glándulas apocrinas, que se extendía cerca del margen profundo (craneal).

Las complicaciones postoperatorias incluyeron inflamación, moretones, estreñimiento e incontinencia fecal. Aunque el tono anal se encontraba bien, el perro no era capaz de terminar de manera eficaz las defecaciones, por el tejido de cicatrización en la región. A causa de que las heces en el recto eran largas en cuanto a diámetro y duras a la palpación digital, se administró un enema de agua caliente seis días luego de la cirugía. El catéter de látex rojo se avanzó de manera rostral a las suturas rectales para evitar traumatizar el sitio. Una vez que se retiraron las heces impactadas, el perro defecó de manera normal. Los propietarios declinaron la radioterapia de seguimiento; se recomendaron visitas de seguimiento con su veterinario cada tres meses, lo cual también se declinó.

Segunda presentación
Luego de 17 meses de la segunda cirugía, trajeron al perro al hospital de enseñanza a causa de heces en forma de corbata y esfuerzo para defecar. Al examen físico se observó una masa perianal izquierda (8 x 4.5 x 2.5 cm) y ganglios linfáticos sublumbares crecidos. El hematocrito y el perfil químico sérico revelaron concentraciones aumentadas de calcio total (16.5 mg/dl; intervalo de referencia = 10 a 11.9 mg/dl) y calcio ionizado (2.03 mmol/L; intervalo de referencia = 1.26 a 1.39 mmol/L). Los exámenes radiográfico y ultrasonográfico abdominales revelaron ganglios linfáticos sublumbares crecidos (Figura 1) y una masa en el hígado. Se observaron dos ganglios en el parénquima pulmonar en las radiografías y fluoroscopia torácicas; se sospechó que eran metástasis.

El perro recibió tratamiento en el hospital con diuresis salina y, una vez que estuvo bien hidratado, con furosemida para reducir las concentraciones de calcio sérico. Se prescribió prednisona para continuar el control del calcio y ablandadores de heces con el propósito de facilitar la defecación.

Luego de cuatro días de que el perro fuera dado de alta del hospital, la concentración de calcio sérico determinada por el veterinario que envió la interconsulta, resultó normal.

En el chequeo a las dos semanas, la masa perianal había crecido ligeramente. Se inició tratamiento con fosafato de toceranib y la masa se redujo de dimensiones en el término de dos semanas. Luego de 28 días de tratamiento con el toceranib, el tamaño de la masa era estable y las concentraciones de calcio sanguíneo continuaban normales. Se continuó con el toceranib y se descontinuó de manera gradual la prednisona durante dos semanas y luego se descontinuó. A los 31 días posteriores al inicio del tratamiento con toceranib, el perro desarrolló anorexia, vómito y diarrea. Se descontinuó el medicamento de manera temporal y se administró metronidozol, luego del cual se resolvió la diarrea. Persistieron la anorexia y la letargia, sin embargo, durante siete días, momento al cual se inició tratamiento oral con famotidina.

Luego de 11 días de haber descontinuado el toceranib, se volvió a evaluar al perro debido a letargia persistente y apetito reducido. La masa perianal y los ganglios linfáticos sublumbares habían crecido en tamaño y se observó hipercalcemia (concentración total de calcio = 17.3 mg/dl, concentración de calcio ionizado = 2.23 mmol/L) en el perfil químico sérico. Se restituyeron el toceranib y la prednisona, y el perro fue tratado con diuresis salina durante 16 horas y una dosis única de pamidronato. Mejoraron el apetito y la actitud del perro luego de la administración de líquidos. De manera subsecuente, las concentraciones de calcio retornaron a la normalidad y la prednisona se redujo a una vez al día.

Seguimiento
Durante los dos meses siguientes, el perro tuvo presentaciones intermitentes de letargia, debilidad, vómito y bajo de apetito que incrementaron poco a poco en cuanto a frecuencia y duración, y se correlacionaron con la presencia de hipercalcemia. De manera inicial, los signos clínicos se resolvieron con la administración de líquidos intravenosos, furosemida, famotidina, analgésicos y antieméticos; sin embargo, finalmente el perro no respondió al tratamiento de apoyo y aumentaron de manera leve el nitrógeno ureico sanguíneo, la creatinina y el fósforo. Luego de 23 semanas de la cirugía inicial y 3.5 meses luego del tratamiento con toceranib, el perro fue eutanasiado a petición de los propietarios.

REFERENCIAS
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